様々な意思決定の支援をお仕事としている者が書いたブログです。お仕事やプライベートを通じて、気のついたこと、ハッとしたこと等を書き留めています。
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本日、社内のある失敗事例について、なぜを繰り返して原因追求し、要因解析を行った結果を告知された。一見、オペレーション上の簡単な失敗事例であるが、実は、あらゆる場面でその失敗を防止できたということが、要因解析を進めていくうちに分かったというのだ。氷山の一角とかハインリッヒの法則というか、一つの失敗事例の背後には、いろんなミスが潜在的に蔓延しているというのだ。

このアプローチを使って、実際に、重大問題のニアミスとなった私の部署の案件についても調査を行ってみると、目に見えた問題点だけでなく、仕組みの問題、人材育成の問題点、コミュニケーション方法、確認の方法、例外への対応などあらゆる問題の顕在化を行うことができました。おかげで、1つの対策だけでなく、多面的な対策が必要なことが判明。本当の問題点と解決策を見つけることができました。この方法論は、かなり応用範囲がひろいということが確認できました。

ただ、この方法論を実践する上で注意することは、事実を歪曲しないことです。なぜそのような行動をとったのか、誰がいつどのように指示したのかなど真実を追究することが大切です。人を追い込むのではなく、事実を明らかにすることが何よりも重要なのです。人は、自分のせいではないと防衛本能が働くため、尋問しているうちに、事実を歪曲したくなる人もいるようです。ここを曲げると、対策も不十分になってしまうものです。

この手のことをやると本質的な部分を発見するに早道ですが、話方によっては、嫌われるかもしれません。それぐらいの覚悟がいると思いました。
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【2005/10/04 23:49】 | ビジネスプロセス
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